許可番号-{$no}
{$p2}
認め人
氏名: {$p5} 印
私、{$p5}は、{$p1}が{$p4}年間色々ありながらも、なんとか無事に誕生日を迎えることを認め、{$p3}歳になることを許可します。
記
以上。